To jedno z najczęstszych pytań, jakie słyszymy w gabinecie. Jest ono też jednym z najbardziej uzasadnionych. Pacjent przychodzi na wizytę kontrolną po kilku miesiącach leczenia. Śpi lepiej, wrócił do pracy, znowu spotyka się z ludźmi, ma apetyt, potrafi się czymś ucieszyć. Formalnie nie spełnia już kryteriów epizodu depresyjnego. Kiedy w takiej sytuacji proponujemy psychoterapię, pacjenci reagują zdziwieniem. Skoro już nie mają depresji, po co mieliby wracać na terapię?
Odpowiedź na to pytanie wymaga rozróżnienia, które w praktyce klinicznej jest jednym z najważniejszych: ustąpienie objawów depresji nie jest tym samym co usunięcie czynników, które doprowadziły do jej rozwoju.
Objawy odeszły, podatność została
Wyobraźmy sobie sytuację, którą widzimy w gabinecie regularnie – praktycznie co tydzień.
Pacjentka, czterdzieści kilka lat, po pierwszym w życiu epizodzie depresji o umiarkowanym nasileniu. Leczenie farmakologiczne przyniosło dobrą odpowiedź. Nastrój się wyrównał, wróciła energia i zdolność do odczuwania przyjemności, minęły myśli o bezsensie życia. Z perspektywy kryteriów diagnostycznych: remisja.
A jednak podczas rozmowy słyszymy coś takiego:
„Wieczorem, kiedy się kładę, zaczynam analizować, co powiedziałam na zebraniu. Potem sprawdzam, czy córka odpisała na wiadomość – jeśli nie odpisze przez godzinę, zaczynam sobie wyobrażać, że coś się stało. Rano wstaję i już wiem, co dzisiaj może pójść nie tak. Tak jest, odkąd pamiętam. Jeszcze na studiach mama mówiła mi, że za dużo myślę.”
To zdanie – „tak jest, odkąd pamiętam” – jest tutaj kluczowe. Ta pacjentka nie ma objawów depresji. Ma natomiast wieloletni, utrwalony sposób reagowania na stres: skłonność do zamartwiania się, do skanowania rzeczywistości w poszukiwaniu zagrożeń, do przewidywania czarnych scenariuszy i do wielokrotnego przetwarzania tych samych problemów bez dochodzenia do rozwiązania.
Ten sposób funkcjonowania poprzedzał depresję. I nie zniknął razem z nią.
Zamartwianie się i ruminacja – na czym polega problem?
Warto rozróżnić dwa zjawiska, które często występują razem:
- Zamartwianie się jest skierowane w przyszłość. To łańcuch myśli typu „a co, jeśli…” – a co, jeśli stracę pracę, a co, jeśli wyniki będą złe, a co, jeśli oni pomyśleli o mnie źle.
- Ruminacja jest skierowana w przeszłość. To powracanie do tego, co już się stało: dlaczego to powiedziałam, dlaczego ja zawsze tak reaguję, co jest ze mną nie tak.
Oba mechanizmy mają wspólną cechę: są powtarzalne, trudne do zatrzymania i nieprowadzące do rozwiązania. I to jest bardzo ważne, bo zamartwianie się bywa mylone z rozsądnym planowaniem. Ale różnica jest praktyczna i łatwo do sprawdzenia:
- Planowanie kończy się decyzją lub konkretnym działaniem.
- Zamartwianie się kończy się zmęczeniem.
I tu dochodzimy do sedna. Badania nad przebiegiem depresji dość konsekwentnie pokazują, że nasilona skłonność do ruminacji i zamartwiania się nie jest wyłącznie objawem depresji – jest również czynnikiem ryzyka jej rozwoju i nawrotu. Osoby, u których po zakończeniu epizodu utrzymuje się wysoki poziom ruminacji, mają statystycznie większe ryzyko kolejnego epizodu niż te, u których ten mechanizm jest słabszy.
Można to sobie wyobrazić w ten sposób: zamartwianie się działa jak wzmacniacz stresu. Trudne wydarzenie, które dla jednej osoby będzie nieprzyjemnym tygodniem, u osoby z utrwaloną tendencją do zamartwiania się rozwija się w wielotygodniowy proces analizowania, przewidywania i zamykania się w głowie. Ten proces obniża nastrój, pogarsza sen, wycofuje z aktywności i relacji – a to już bardzo znajomy zestaw warunków wstępnych dla epizodu depresyjnego.
Zamartwianie się nie jest więc niewinnym nawykiem, a raczej pełni funkcję podłoża, na którym objawy depresyjne łatwiej się ponownie rozwijają.
Jeśli doświadczasz depresji lub obawiasz się jej nawrotu, nie musisz radzić sobie z tym samodzielnie. W naszym ośrodku możesz skorzystać z pomocy psychoterapeutycznej.
Nawroty depresji – co wiemy?
Depresja u znacznej części osób ma przebieg nawracający. Szacunki mówią, że: po pierwszym epizodzie ryzyko kolejnego wynosi około 50%, po drugim rośnie do około 70%, a po trzecim jest jeszcze wyższe.
To dane, które brzmią niepokojąco – ale przytaczamy je nie po to, żeby straszyć. Przytaczamy je dlatego, że mają bardzo praktyczny wniosek: skoro nawrót jest realnym scenariuszem, to warto się nim zająć wtedy, kiedy jesteśmy w dobrej formie, a nie wtedy, kiedy już nas przygniata.
Na ryzyko nawrotu wpływa wiele czynników. Warto znać najważniejsze:
- Objawy resztkowe – to jeden z najsilniejszych predyktorów. Chodzi o objawy, które przetrwały leczenie w łagodnej formie: utrzymujące się problemy ze snem, obniżona energia, osłabiona zdolność do odczuwania przyjemności, drażliwość, trudności z koncentracją. Nasilona skłonność do zamartwiania się bardzo często do tej grupy należy.
- Przedwczesne przerwanie farmakoterapii – bardzo częsta sytuacja: pacjent czuje się dobrze po dwóch–trzech miesiącach i odstawia lek. Tymczasem leczenie po uzyskaniu poprawy kontynuuje się zwykle przez wiele miesięcy, a przy epizodach nawracających – dłużej. Decyzję o odstawieniu podejmujemy zawsze wspólnie z lekarzem i zwykle stopniowo.
- Nieleczone problemy ze snem – bezsenność jest zarówno objawem, jak i niezależnym czynnikiem ryzyka. Warto ją traktować poważnie osobno.
- Alkohol i inne substancje – alkohol daje krótkotrwałą ulgę i długotrwałe pogorszenie nastroju oraz snu. To jedna z najczęstszych dróg do nawrotu.
- Przewlekły stres i przeciążenie – nadmiar obowiązków, brak odpoczynku, praca ponad siły, konflikty w bliskich relacjach.
- Izolacja i wycofanie z aktywności – wycofanie bywa pierwszym, bardzo wczesnym sygnałem nawrotu – i jednocześnie jego przyspieszaczem.
- Czynniki somatyczne – niedoczynność tarczycy, niedobory (np. witaminy D, żelaza, B12), choroby przewlekłe, niektóre leki, przewlekły ból. Warto to okresowo kontrolować.
- Utrwalone wzorce myślenia i reagowania – zamartwianie się i ruminacja, surowy samokrytycyzm, perfekcjonizm, poczucie, że trzeba wszystko kontrolować, trudność z proszeniem o pomoc, silny lęk przed oceną.
Tutaj musimy zwrócić uwagę na ważną zależność: na pierwszą część tej listy działamy głównie farmakologicznie i behawioralnie. Na ostatnią – praktycznie wyłącznie psychoterapeutycznie. Żaden lek nie zmieni sposobu, w jaki od dwudziestu lat reagujemy na niepewność.
Dlaczego remisja to dobry moment na psychoterapię?
To pozornie paradoksalne, ale w praktyce bardzo logiczne.
W trakcie nasilonego epizodu depresyjnego psychoterapia jest utrudniona przez samą chorobę. Koncentracja jest osłabiona, pamięć pracuje słabiej, myślenie jest spowolnione, motywacja niska, a wszystko jest przefiltrowane przez depresyjny obraz siebie i świata. Wtedy pierwszym zadaniem jest wyprowadzenie pacjenta z epizodu – i tu farmakoterapia bywa nieodzowna.
W remisji sytuacja jest odwrotna. Pacjent ma:
- zasoby poznawcze – potrafi obserwować własne myśli, analizować je, testować, zapamiętywać wnioski;
- dystans – może spojrzeć na swoje zamartwianie się jako na mechanizm, a nie jako na prawdę o świecie;
- przestrzeń na eksperymentowanie – może wypróbować nowe reakcje w codziennych, niekryzysowych sytuacjach;
- świeżą pamięć epizodu – wie, jak wyglądał początek, jakie były pierwsze sygnały, co go poprzedziło. To materiał nie do przecenienia.
Mówimy więc pacjentom wprost: terapia w remisji to nie leczenie choroby, której już nie ma. To praca nad tym, co ją poprzedzało. Trochę jak rehabilitacja po urazie – nie robimy jej wtedy, gdy noga jest złamana, ale wtedy, gdy już się zrosła, żeby wróciła pełna sprawność i żeby nie doszło do kolejnego urazu.
Co konkretnie robi się w terapii z zamartwianiem się?
Warto powiedzieć, że nie chodzi o „przestanie się martwić” – to nierealne i, szczerze mówiąc, niemądre zalecenie. Chodzi o zmianę relacji z własnym zamartwianiem się. W praktyce oznacza to między innymi:
Rozpoznawanie mechanizmu. Nauczenie się wyłapywania momentu, w którym myślenie przestaje być rozwiązywaniem problemu, a staje się kręceniem w kółko. Dla wielu osób to pierwsze prawdziwe odkrycie w terapii.
Rozróżnianie problemów do rozwiązania i sytuacji do przyjęcia. Część zmartwień dotyczy rzeczy, na które mamy wpływ – wtedy przechodzimy do konkretnego planu. Część dotyczy rzeczy, na które wpływu nie mamy – wtedy zadaniem jest coś zupełnie innego: nauczyć się tolerować niepewność.
Praca nad przekonaniami o samym zamartwianiu się. To bardzo istotny element, szczególnie w podejściu metakognitywnym. Wiele osób nosi w sobie ukryte założenie: „jeśli będę o tym myśleć, będę przygotowana”, „zamartwianie się chroni mnie przed niespodziankami”, „gdybym przestała się martwić, byłabym nieodpowiedzialna”. Dopóki te przekonania działają, nie ma powodu z zamartwiania się rezygnować – bo wydaje się ono pożyteczne. Terapia pozwala je sprawdzić.
Techniki odraczania i ograniczania. Zamiast walczyć z każdą myślą, uczymy się ją odłożyć – świadomie, na konkretny czas. Brzmi banalnie, działa zaskakująco dobrze.
Praca nad samokrytycyzmem. U wielu osób zamartwianie się jest ściśle splecione z surowym traktowaniem siebie. To osobny, ważny wątek terapii.
Plan zapobiegania nawrotom. Konkretny, zapisany dokument: jakie były moje pierwsze sygnały ostrzegawcze, co je zwykle poprzedza, co robię, kiedy je zauważę, kogo informuję, kiedy dzwonię do lekarza. Sporządzony w dobrym okresie, kiedy myśli się jasno.
Podejściem z udokumentowaną skutecznością w tym zakresie jest psychoterapia humanistyczno-doświadczeniowa. Badania wskazują, że u osób z nawracającą depresją kwalifikowana psychoterapia istotnie obniża ryzyko kolejnego epizodu – u części pacjentów porównywalnie do kontynuowania leczenia farmakologicznego.
Farmakoterapia i psychoterapia to nie konkurenci
Chcemy to powiedzieć wyraźnie, bo bywa źle rozumiane. Propozycja psychoterapii w remisji nie oznacza, że leki były niepotrzebne albo że należy je odstawić. Te dwa oddziaływania robią po prostu różne rzeczy.
Farmakoterapia najskuteczniej wyprowadza z epizodu i zabezpiecza przed nawrotem, dopóki jest stosowana. Psychoterapia buduje coś, co zostaje po jej zakończeniu – inne umiejętności reagowania na stres. Najlepsze efekty długoterminowe uzyskujemy zwykle wtedy, gdy oba elementy są obecne: leczenie stabilizuje stan, a terapia zmniejsza podatność.
Świadomość zagrożeń pomaga przeciwdziałać nawrotom depresji
Wróćmy do pytania z początku… skoro depresja minęła, po co mi psychoterapia?
Bo depresja rzadko bierze się z niczego. Jeśli przez dwadzieścia lat naszym sposobem radzenia się ze stresem było zamartwianie się, analizowanie zagrożeń i przewidywanie najgorszego – to ten sposób wciąż w nas jest. Leki nie mają narzędzi, żeby go zmienić. Nie dlatego, że są słabe, ale dlatego, że nie do tego służą.
Remisja o najlepszy moment, żeby kontynuować pracę nad sobą – kiedy głowa działa, kiedy mamy siłę, i kiedy nie musimy niczego gasić.
Potrzebujesz wsparcia w zapobieganiu nawrotom depresji?
Psychiatra, psychoterapeuta
Jak dostać się do naszego Ośrodka?
Jeśli interesuje Cię nasza oferta lecznicza i diagnostyczna, zapraszamy do naszego Ośrodka IN-MED, jesteśmy na Bemowie, ulica Pełczyńskiego 5 lok 78 w Warszawie.